Descrizione
Le diete chetogenetiche (KDs) sono diete ad alto contenuto di grassi, adeguate proteine, a basso contenuto di carboidrati e sono state usate principalmente per trattare l'epilessia refrattaria nei bambini fin dagli anni '20. Negli anni 70, la dieta chetogenica di "Atkins" con elevati contenuti di grassi e bassi contenuti di carboidrati raggiunse la popolarità per la perdita di peso . Poi, gli studi pionieristici di George Blackburn introdussero il concetto di "protein-sparing modified fast" (PSMF), un regime alimentare altamente restrittivo basato principalmente sulla quantità minima di proteine necessarie per preservare la massa corporea magra e che ha come scopo il raggiungimento di una rapida perdita di peso, così come potenziali benefici aggiuntivi sulla pressione sanguigna e sui livelli di glucosio e di lipidi nel siero, che costituiscono la base della Very Low Calory Ketogenic Diet (VLCKD).
Ma che cos’è la CHETOGENESI ? E cosa sono i CORPI CHETONICI?
La chetogenesi si verifica nei mitocondri epatociti, essa comporta la produzione di un gruppo di piccoli composti organici idrosolubili noti collettivamente come corpi chetonici. Il D-3-β-idrossibutirrato è il corpo chetonico più abbondante nel sangue, seguito da acetoacetato e acetone . Acetoacetato e D-3-β-idrossibutirrato sono acidi organici in grado di diffondersi attraverso le membrane cellulari; si dissociano a pH fisiologico e vengono filtrati/riassorbiti nei reni.
L'acetone è un composto volatile altamente liposolubile e volatile escreto lentamente attraverso i polmoni. Anche se i corpi chetoni sono prodotti in misura ridotta in individui sani (la produzione giornaliera è fino a 185 g/giorno), la chetogenesi aumenta sostanzialmente in condizioni di ridotta disponibilità di glucosio, compresi il digiuno, l'attività fisica intensiva e la VLCKD. In tali circostanze, i corpi chetonici trasferiscono l'energia derivata dai lipidi dal fegato agli organi extraepatici (ad esempio, cuore, reni, muscoli scheletrici, sistema nervoso centrale), agendo come una fonte di combustibile alternativo per i tessuti periferici.
Nel nostro paese, una position paper (2014) dell'Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) ha proposto l'uso della VLCKD come opzione terapeutica in diversi contesti clinici, tra cui obesità grave, obesità associata a comorbidità, alla malattia da steatosi epatica non alcolica (NAFLD), all' epilessia farmaco resistente, oltre che come utile strumento per perdere peso prima della chirurgia bariatrica. Nel 2016, la VLCKD è stata anche indicata con indicazioni simili negli standard di cura dell'obesità emanati dalla Società Italiana di Obesità (SIO) e dalla stessa ADI. La VLCKD rappresenta un intervento nutrizionale che va eseguito esclusivamente sotto stretto controllo medico, in quanto imita il digiuno attraverso una marcata restrizione dell'assunzione giornaliera di carboidrati, solitamente inferiore a 30 g/giorno (≃ 13% dell'apporto energetico totale), con un relativo aumento delle proporzioni di grassi (≃ 44%) e proteine (≃ 43%) e un apporto energetico giornaliero totale < 800 kcal, e può essere effettuato sia utilizzando cibi naturali che utilizzando preparazioni proteiche formulate ad hoc con l’aggiunta di verdure. Tuttavia, la VLCKD non deve essere considerata una dieta ad alto contenuto proteico, in quanto il suo apporto proteico giornaliero è di circa 1,2-1,5 g/kg di peso corporeo ideale. Durante la prima fase (fase 1), i pazienti possono mangiare da quattro a sei (a seconda del peso corporeo ideale) di tali pasti proteici o preparazioni proteiche e verdure a basso contenuto di carboidrati.
Nelle fasi successive, lo stato di chetosi viene mantenuto, ma uno (Fase 2) o due (Fase 3) dei pasti forniti (pranzo e/o cena) vengono gradualmente sostituiti da pasti proteici naturali (carne/pesce/uova//soia). Il periodo chetogenico (Fasi 1-3), che fornisce ≃ 600-800 kcal/giorno, è variabile nel tempo e deve essere prolungato fino al raggiungimento dell'80-85% della perdita di peso desiderata. La durata media è di 8-12 settimane. Nelle fasi successive, i carboidrati vengono gradualmente reintrodotti, a partire da alimenti con il più basso indice glicemico (frutta a basso GI, latticini - Fase 4), seguite da alimenti con moderato (legumi Fase 5) e alto indice glicemico (pane, pasta e cereali - Fase 6).
L'apporto calorico giornaliero nel periodo di reintroduzione (fasi 4-6) varia tra 800 e 1500 kcal/giorno. La graduale reintroduzione di alimenti consente una progressiva educazione nutrizionale che supporta il mantenimento a lungo termine della perdita di peso. L'obiettivo è quello di ottenere una composizione equilibrata di macronutrienti nella dieta di mantenimento, con un apporto calorico giornaliero compreso tra 1500 e 2000 kcal, a seconda delle caratteristiche dei pazienti.
E' fondamentale, durante questo processo, avviare una graduale e personalizzata reintroduzione dell'attività fisica. Come già sottolineato, la VLCKD richiede un'adeguata supervisione medica Inoltre, i pazienti che utilizzano la VLCKD devono essere attentamente e periodicamente monitorati attraverso esami fisici (misure antropometriche, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ecc.) e analisi di laboratorio, per prevenire disidratazione e anomalie vitaminiche/elettrolitiche, potenzialmente dovute all'escrezione urinaria dei corpi chetonici e alla scarsa assunzione di micronutrienti. Di conseguenza, un corretto apporto di acqua (almeno 2 L di liquidi senza zucchero al giorno), vitamine / elettroliti e acidi grassi polinsaturi omega-3 sono obbligatori, soprattutto durante i periodi delle prime fasi.
Uno dei grandi vantaggi di effettuare la dieta chetogenica è che, pur mangiando in quantità moderate, il paziente non sente la sensazione di fame: i corpi chetonici agiscono come potenti agenti anoressigeni, riducendo il neuropeptide cerebrale Y, mantenendo la risposta del pasto della colecistochinina (CCK) e diminuendo la circolazione del ghrelina.
Ciò si traduce in una riduzione generale della fame percepita e dell'assunzione di cibo , che è uno dei meccanismi che spiegano l'efficacia della VLCKD sulla perdita di peso, così come la sua tollerabilità.
Recentemente le evidenze attuali sui benefici cardiometabolici derivanti dalla VLCKD nella gestione delle malattie metaboliche sono state raccolte dal gruppo di lavoro “Cardiovascular Endocrinology Club” della Società Italiana di Endocrinologia al fine di formulare raccomandazioni basate sull'evidenza sull'uso della VLCKD in diversi contesti clinici.
Di seguito troverete le principali indicazioni e controindicazioni all’utilizzo della dieta chetogenica, poiché, essedo un regime alimentare che potenzialmente può creare degli scompensi elettrolitici e matabolici, non tutti possono effettuare tale dieta , e anzi, in determinate condizioni cliniche essa risulta assolutamente controindicata.
Ribadisco ancora una volta che le indicazioni alla dieta chetogenica e la valutazione sulla possibilità di un paziente di essere sottoposto a tale dieta, spetta esclusivamente al medico dopo visita medica e valutazione anamnestica e degli esami ematochimici.
Risorsa bibliografica:
Preoccupazioni diffuse relative ai corpi chetonici
Una preoccupazione che si manifesta frequentemente in relazione alle KD è legata alla lieve acidosi causata dall'accumulo dei chetoni nella circolazione sanguigna. Tuttavia, la chetosi nutrizionale che si verifica durante la VLCKD rappresenta un meccanismo fisiologico, completamente diverso dalla condizione patologica nota come chetoacidosi diabetica (DKA) in cui la di carenza di insulina porta ad una grave iperglicemia (livelli di glucosio nel sangue > 300 mg/dL) e le concentrazioni dei corpi chetonici possono superare i 20 mmol/L, con una concomitante riduzione del pH nel sangue solitamente al di sotto del range normale.
Durante la chetosi fisiologica, il pH del sangue rimane normale, poiché i corpi chetonici circolanti raramente raggiungono livelli massimi di 3 mmol/L. Ciò è dovuto al fatto che il sistema nervoso centrale è in grado di utilizzare efficacemente i corpi chetoni come fonte di carburante alternativo al glucosio. Inoltre, i livelli di glucosio nel sangue tendono a diminuire, pur rimanendo all'interno dell'intervallo fisiologico a seguito di fonti glucogeniche (aminoacidi glucogenici e glicerolo derivato dalla lipolisi) Negli individui non diabetici, ci sono due circuiti di feedback per prevenire la chetoacidosi. Quando i corpi chetonici raggiungono alti livelli circolanti (circa 4-6 mmol/L), essi stimolano la secrezione di insulina. A sua volta, l'insulina riduce il rilascio di acidi grassi liberi (FFA) dagli adipociti, portando ad una diminuzione del tasso di chetogenesi nel fegato, insieme ad un aumento dell'escrezione urinaria dei chetoni . Nonostante alcuni studi abbiano documentato la sicurezza della VLCKD nel lungo periodo, è importante ribadire che la VLCKD richiede un'adeguata supervisione medica, insieme alla misurazione di routine dei chetoni nelle urine e/o nel sangue secondo il giudizio medico.
Raccomandazioni all’utilizzo delle diete chetogeniche :
Dieta Chetogenica nell’obesità grave
- Si consiglia un programma di calo ponderale per un periodo massimo di 12 settimane con una VLCKD come parte di una strategia di gestione multidisciplinare:
- per adulti con severa obesità (classe 2 o superiore) che non rispondono a diete standardizzate come seconda linea opzionale , - per i pazienti obesi che hanno una necessità clinicamente valutata di perdere peso rapidamente , -in combinazione intermittente con approcci dietetici a basso contenuto calorico per pazienti gravemente obesi, -nel follow-up a lungo termine di mantenimento della perdita di peso dopo la VLCKD in pazienti gravemente obesi
Dieta Chetogenica e salute della muscolatura scheletrica e delle ossa
- E' comprovato che la restrizione energetica porta di solito ad una perdita di massa magra in assenza di allenamento di resistenza. In effetti, l'assunzione di proteine, soprattutto durante le prime settimane di un KD, previene la perdita muscolare fornendo gli aminoacidi per la gluconeogenesi senza influire sulla massa magra
- Si consiglia l'uso della VLCKD :
D'altra parte, diversi fattori (ad esempio, la genetica ospite, la dieta, l'ambiente, l'uso di antibiotici e l'età) influenzano notevolmente lo sviluppo e la composizione del microbioma dell'intestino umano. In particolare, diversi dati mostrano che la dieta e i cambiamenti nell'assunzione dei principali macronutrienti possono modificare rapidamente e in maniera riproducibile il microbiota intestinale umano. Nei pazienti obesi è stata dimostrata una ridotta abbondanza relativa di Bacteroidetes, un aumento dei Firmicutes, così come una ridotta diversità batterica.
È interessante notare che le proteine del siero di latte e dei piselli sono note per aumentare i commensali intestinali Bifidobacterium e Lactobacillus, mentre le proteine dei piselli aumentano i livelli intestinali di acidi grassi a catena corta, che contribuiscono al mantenimento della barriera mucosale.
- E possibile utilizzare una VLCKD nell'obesità come importante strumento per modificare il microbiota intestinale verso un fenotipo magro.
- Nel contesto di una VLCKD, si consiglia l'uso di proteine del siero di latte e proteine vegetali, in quanto più efficaci delle proteine animali, in termini di una sana modificazione del microbiota intestinale .
Dieta Chetogenica, insulino resistenza e diabete di tipo 2
- La VLCKD deve essere presa in considerazione al fine di ottenere una tempestiva efficacia sul controllo glicemico, in particolare in pazienti obesi con breve durata della malattia.
- La VLCKD dovrebbe essere presa in considerazione al fine di ridurre l'uso di farmaci ipoglicemizzanti, compresa l'insulina, nei pazienti con Diabete Mellito Tipo 2 .
Figura 1. Effetti della VLCKD sull'omeostasi del glucosio e sui parametri metabolici in soggetti obesi con o senza diabete di tipo 2
Nei pazienti obesi non diabetici, l'effetto della VLCKD è in grado di ridurre i livelli plasmatici di insulina; di conseguenza, HOMA-IR e HOMA-beta, che rappresentano rispettivamente marcatori di insulino-resistenza e di funzionalità delle cellule beta, mostrano miglioramenti significativi dopo questo tipo di intervento dietetico . Di rilievo, un importante beneficio della VLCKD per migliorare l'insulino-resistenza è evidente nell'obesità giovanile. Nei pazienti obesi con T2D, l'esposizione alla VLCKD per 1 settimana ha portato ad un significativo miglioramento della funzionalità delle cellule beta non pienamente spiegato dalla perdita di peso marginale ottenuta.
La riduzione dell'assunzione di carboidrati è stata associata ad una diminuzione precoce e significativa del contenuto di trigliceridi epatici; conseguentemente, una più elevata soppressione di glucosio epatico è stata osservata come conseguenza di una migliorata sensibilità epatica all'insulina .Una più elevata sensibilità epatica all'insulina è stata anche associata a diminuzione della glicemia plasmatica e dei livelli di insulina.
Dieta Chetogenica e dislipidemia
Gli effetti della VLCKD sulle lipoproteine plasmatiche nei pazienti obesi sono stati studiati da tempo: un calo dei trigliceridi plasmatici, un aumento del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) e un effetto neutro sul colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) sono stati inizialmente descritti da alcuni studi a breve termine, di piccole dimensioni e non randomizzati.
- Viene raccomandata la VLCKD al fine di diminuire i livelli plasmatici di trigliceridi nei pazienti obesi con ipertrigliceridemia.
La NAFLD è il disturbo epatico più comune nei paesi industrializzati occidentali, dove l'obesità e il T2DM sono le principali condizioni di rischio per questa malattia e per la sua progressione verso la steatoepatite non alcolica (NASH) e la cirrosi epatica o il carcinoma epatocellulare. La NAFLD è caratterizzata dalla presenza di steatosi in > 5% degli epatociti in istologia o da un livello di trigliceridi intraepatici > 5,6% in spettroscopia a risonanza magnetica quando non siano presenti altre cause per accumuli secondari di grasso epatico. Data la stretta associazione tra NAFLD e obesità, anche una modesta perdita di peso riduce significativamente il grasso epatico e migliora la resistenza all'insulina epatica . La perdita di peso ottenuta con l'intervento dietetico ha portato alla risoluzione della NASH e alla riduzione della NAFLD Activity Score (NAS), che era in parallelo alla riduzione del peso corporeo
- Nei pazienti sovrappeso/obesi con malattia epatica steatosica non alcolica (NAFLD), una perdita di peso del 7-10% è l'obiettivo della maggior parte degli interventi di stile di vita. In questo contesto, raccomandiamo la restrizione energetica e l'esclusione dei componenti promotori del NAFLD-
- L'uso della VLCKD nella gestione dei pazienti obesi con NAFLD, consente una rapida riduzione del volume epatico e del contenuto di trigliceridi intraepatici.
La menopausa è definita come uno stato clinico dopo l'ultimo periodo mestruale eriflette una cessazione completa - o quasi completa e permanente della funzione ovarica. Nelle donne, il rischio di CVD aumenta significativamente dopo la menopausa. Infatti, la transizione della menopausa è caratterizzata da cambiamenti avversi nella deposizione di grasso corporeo, nei livelli di lipidi e lipoproteine, nel rimodellamento vascolare e nell'infiammazione, coinvolti nel processo aterosclerotico. I risultati emergenti hanno evidenziato nuovi potenziali marcatori di rischio cardiovascolare rilevanti per le donne in postmenopausa, ovvero: grasso epicardico e livelli più elevati di colesterolo HDL, che non appaiono cardioprotettivi in questa popolazione
- E’ indicato l'uso della VLCKD nelle donne obese dopo la transizione menopausale, in considerazione dell'aumento del rischio cardiometabolico che caratterizza questa fase della vita.
Diete chetogeniche e sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) Le donne sovrappeso/obese con PCOS hanno un fenotipo peggiore rispetto alle controparti di peso normale in termini di anomalie mestruali, anovulazione, infertilità e alterazioni metaboliche . L'insulino-resistenza svolge un ruolo fondamentale nel promuovere o aggravare l'iperandrogenismo, le disfunzioni ovulatorie, così come i disturbi metabolici che spesso complicano il fenotipo PCOS obeso. Inoltre, le donne obese con PCOS sono spesso caratterizzate da uno stato di infiammazione a basso grado che aggrava l'insulino-resistenza e l'iperandrogenismo, coinvolgendo così la fisiopatologia della sindrome e le sue complicanze metaboliche.
Vi è un'alta qualità di evidenza che la perdita di peso indotta dalla dieta di almeno il 5% migliora l'iperandrogenismo, l'infertilità anovulatoria e le alterazioni metaboliche nelle donne obese con PCOS. La VLCKD ha prodotto una significativa riduzione del peso corporeo, del testosterone libero, del rapporto tra LH e FSH,e sopprattutto, dell'insulina a digiuno .
- Un programma di perdita di peso con VLCKD è indicato per pazienti sovrappeso/obese con sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) non rispondente a una dieta standardizzata a più componenti per migliorare la resistenza all'insulina e per migliorare le disfunzioni ovulatorie e l'iperandrogenemia.
Dieta chetogenica ed emicrania L’emicrania è un disturbo frequente e disabilitante caratterizzato da un intenso dolore alla testa prevalentemente unilaterale (ma può anche essere bilaterale), di intensità moderata o severa. Viene aggravata dal rumore o dagli odori ed è accompagnata da nausea, vomito e sensibilità a rumori, luce e/o odori. Le possibilità di trattamento per l’emicrania sono molteplici, è sono costituite essenzialmente da farmaci, ma non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo ed esistono dei casi in cui è difficile trovare una terapia efficace.
- Recenti studi scientifici hanno provato indica l’utilità della dieta chetogenica, per il trattamento dell’emicrania, determinando una riduzione della frequenza degli attacchi di cefalea e una riduzione del numero di giorni con mal di testa. Tale effetto è spiegato con la regolazione, da parte della dieta chetogenica, dell’equilibrio fra neurotrasmettitori eccitatori e inibitori, la riduzione dello stress ossidativo e l’azione anti-infiammatoria della dieta.
Diete chetogeniche e Acne Le KD influenzano numerosi markers infiammatori e migliorano l'insulinemia, con un conseguente effetto sulla pathway dell'IGF-1, e potrebbero essere efficaci nella riduzione della severità e della progressione dell'acne.
- Esistono pertanto basi fisiologiche e biochimiche a supporto dell'uso, per un periodo limitato a 30-60 gg, delle KD con lo scopo di agire sui meccanismi patogenetici alla base dell'acne vulgaris e ripristinare un corretto stato ormonale.
